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山东省中山心理治疗与咨询研究中心 宋微涛
摘 要：多动综合征是临床心理门诊一种较常见疾病。本文综述了该病病因、病理、治疗和愈后等方面的研究状况和进展。希望通过对儿童多动综合症的复习与讨论，能使心理门诊工作更有效地帮助患者改善疾病带来的不良影响，并为该病的研究探讨工作提供有益借鉴。
关键词：儿童多动综合症，研究进展。
引 言
多动综合征（ hyper-kinetic syndrome 简称多动症 ）是一种常见的儿童心理疾病。患病率高达3%左右。根据国家2000年人口统计，6至12岁儿童人数是35万人，以此发病率推算则我国现有多动症儿童患者至少要多达一万名以上。所以，对该病进行更深入地讨论在我国是具有很强的现实指导意义和理论学术价值的。
雍患该病的这类儿童虽然智力一般正常,但存在与实际年龄不相符合的注意力涣散、活动过多、冲动任性、自控能力差的特征，对学习等功能产生显著影响。另外该病还常伴发品行障碍，国外许多追踪30年的研究发现，这类患儿在成人阶段约近四分之一的人出现反社会性人格、社会适应不良、成瘾行为、违法犯罪以及精神病等重大问题。所以，这类患儿如不能得到及时有效的治疗，其后果将会严重影响他们的心理健康和顺利发展。为此本文对儿童多动综合症的研究状况进行回顾与汇总，以为国内在该病临床治疗和研究工作方面提供借鉴。
命名、分型与流调学
多动综合征是1854年由德国医生Hoffman首先提出的。100多年来，国际上对有类似症状表现的病症曾提出有”粗笨行为综合征”、”原发性读书迟缓”、“器质性脑损害”、“格氏发育综合征” 、“轻微脑损伤”和“注意障碍性疾病”等多种病名。直到1962年国际小儿神经病学会议进行充分讨论后，才暂定命名本症为“轻微脑损伤综合征” （ minimal, brain damage syndrome MSD ）。现在，这一名称已为国际学术界普遍采用，但儿童多动症仍是目前最为流行和通俗的叫法。
根据多动综合征最为常见和突出的症状是注意力集中困难，在美国，从1979年起已把“多动症”改称为“注意缺陷障碍”（ attention deficit disorder ）并分为“注意缺陷伴多动”及“注意缺陷不伴多动”两种，后者也称“不伴多动的多动症”。
在对多动综合征的流行病学调查方面，因诊断标准方面尚不完全一致，所以国内外统计结果报导也不尽统一，国内外报导该发病率在1.5%-20%之间。在不同国家和地区的流行病学调查结果有时差异尚较显著，比如美国报道儿童的发病率为20%，而我国的统计结果是患病率不超出10％。1983年在我国几个城市调查结果也是如此，北京为5%个孩子患有多动症。总之，按照国际医学界的看法，患病率应在3%至5%之间。发病年龄以6至9岁居多，10至12岁其次。男女比例大约是3-9:1。
病 因
对多动综合征发病原因的研究是多方面的，研究结果尚不能统一，至少说明其病因是复杂多样性的。
1. 脑神经递质数量不足：有人认为，多动症的发生，可能是由于脑神经递质数量不足，神经元间动作电位不能及时传递而造成的一种病态。这类脑内神经递质是去甲肾上腺素、多巴胺，其浓度降低，可降低中枢神经系统的抑制活动，使儿童动作增多。
2. 脑组织器质性损害：大约85%的患儿是由于额叶或尾状核功能障碍所致，成因包括：（1）母亲孕期疾病：风疹、妊娠中毒症、高血压、肾炎、贫血、低热、先兆流产、感冒等。（2）分娩过程异常：钳产、剖腹产、窒息、颅内出血等。近年来婴儿颅损伤抢救成功率提高，似乎也增加了多动症发病率。（3）早产儿、小样儿发病率较高。此与孕期母体罹病、胎儿宫内营养不足等有关。（4）生后1-2年内，中枢神经系统有感染及外伤的患儿，发生多动症的机会较多。
3. 遗传因素：大约40%的多动症患儿的父母，其同胞和其他亲属，在其童年也患此病，单卵孪生儿中多动症的发病率较双卵孪生儿明显增高，多动症同胞比半同胞（同母异父、异母同父）的患病率高，而且也高于一般孩子，上述几点均提示遗传因素与多动症关系密切。
4. 铁、锌、镁、锰缺乏，铅中毒等因素：部分国外学者还注意到缺铁与多动症的关系。铁具有输送和贮存氧的功能外,还参与线粒体的电子传递、儿茶酚胺代谢、核糖核酸(DNA)合成等生化过程; 缺铁可导致多巴胺受体功能障碍 ,出现易怒、不安、注意力不集中、多动等症状。还有部分研究认为,锌缺乏亦可参与多动症的发病,因为缺锌时可影响生长发育,引起心理变态等。体内镁和锰减少也与多动症的发病有关。
近年来,部分研究注意到铅中毒与多动症存在相关关系。一般认为,儿童铅中毒多为慢性过程,长期接触微量元素铅,可以干扰中枢神经介质乙酰胆碱和儿茶酚胺的正常代谢,可使大脑皮质兴奋和抑制过程发生紊乱。1983年, Needleman发现体内铅水平增高,与儿童智力发育和行为异常有关。
但是，对此也有不支持的研究观察，如上海医科大学儿童医院的医务工作者对某小学215名一至六年级学龄儿童进行调查，证实其中35例多动症患儿与铅中毒或铁缺乏无关。
5. 教育、精神创伤、饮食等因素：有部分资料报道认为，家庭教育方式不当、儿童精神创伤和饮食也是引起儿童多动症的重要因素。教育不当是指早期智力开发过量，外界环境压力大大超过儿童能力所及的程度，导致儿童多动症（注意力涣散、多动）的发生。此外，国内资料表明，在多动症患儿的不良家庭教育方式中，家长中所谓的“严格管教者”占61.7%，放任不管者占3.5%，过分溺爱者占7.05%。国外亦有学者认为，暴力式的管教，会使患儿症状发展，并增加新的症状，如口吃、挤眉、眨眼。而对患儿漠不关心、放任自流和过于溺爱等，常可能促使症状出现，或使已有的症状加重。
另外，吃了食物中的人工染料，摄入含铅量过度的饮食（不一定达到铅中毒）也会导致多动。
病 理 机 制 假 说
1. 神经递质说：
大量临床检查显示，多动症的神经生理基础异常与人体内生化代谢紊乱有关；尤其与儿茶酚胺类神经递质有关。已经知道，多动症患儿尿中3一甲4一氧羟苯乙醇含量减少，脑脊液中同型香草酸含量降低，而二者都是儿茶酚胺的代谢产物。夏威特斯在动物实验中用药物耗竭储存在大鼠脑内的儿茶酚胺，大鼠出现焦燥不安、活动过度，如果再给予注射苯丙胺类药物，提高大鼠脑内儿茶酚胺含量，它便很快安静下来。因此，人们推测，患者神经突触间隙中儿茶酚胺类神经递质的有效浓度不足，导致大脑信息不易下达，从而产生自制能力不足的各种征侯群。温德进一步认为，多动症是由于遗传关系所导致脑胺代谢障碍所引起的综合征。他的观点得到了一些学者的支持。
部分研究认为，如去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等递质浓度降低，可成大脑额叶发育损害或延迟，表现为精细运动笨拙（如对指运动不灵等），言语发育延迟。同时可降低中枢神经系统的抑制活动，使儿童动作增多。脑电活动图检查显示脑电慢波增多、β波减少，脑诱发电位潜伏期延长，觉醒程度较低。此与大脑皮质中的去甲肾上腺素水平低或功能不足脑电征象相同。另外，临床治疗多动症的药物，其化学结构与去甲肾上腺素相似，服药后，可通过生化代谢途径，增加去甲肾上腺素的含量，使患儿动作减少，也反证了这一递质影响理论。
2. 脑组织轻微器质性损伤说：
许多学者主张，儿童多动症是由各种各样的脑组织轻微器质性损害引起的。帕塞麦尼克1959年就曾指出，多动症与患儿出生时脑损伤有关。
也有学者指出，儿童多动症的发生可能与脑实质病变有关，有些患儿可能需终生服药。国际神经-精神药理学会Stephen Stahl教授的，在对多动症儿童进行神经解剖和神经递质方面的研究中发现，多动症儿童的大脑额叶、小脑蚓部和大脑的基底节区都呈萎缩状态，其中小脑蚓部是多巴胺集中的地区，比正常人缩小了10%左右。Stephen Stahl教授由此认为儿童多动症是一种生物学疾病。庞迪尔提出，患儿脑损伤部位多在额叶系统或尾状核。其他报告则认为其损害可以发生在额叶和网状结构，也可以呈弥漫性损害。庞迪尔提出，患儿脑损伤部位多在额叶系统或尾状核。其他报告则认为其损害可以发生在额叶和网状结构，也可以呈弥漫性损害。
3. 遗传说：
研究发现，同卵双生儿的发病率可高达100％，而异卵双生儿的发病率要低得多，仅为14％。为排除环境因素的影响，专家们把患儿的兄弟姐妹寄舍于环境相似的领养人家中，结果，堂兄弟姐妹22人中仅2人发病，而同胞兄弟姐妹19人中就有9人。因此，遗传因素在儿童多动症发病基础上必定占有重要的地位。
研究中还认为，这种神经递质缺陷是有遗传性的，家系调查及双生子研究发现患儿的近亲中患多动症者明显高于非血缘者，而且，在其家系中易于冲动、人际关系不良、违法犯罪、酒精中毒及精神病等的发生率也很高，很可能这些病之间有着共同的病理基础。此外，分子遗传学研究已发现多动症家系与多巴胺D2、D4受体基因及多巴胺转运体基因相关。
诊 断
儿童多动症有三大主要症状，注意障碍，活动过度，冲动性。
注意障碍:多动症儿童的注意力障碍主要是注意的稳定性差,不能较长时间保持集中在某种事物上,另一个特点是容易分心,指对那种于完成任务有不论影响的无关刺激缺乏抗干扰的能力。
注意是指人在一定时间内对一定对象的集中指向。注意力是随年龄而发育的,婴儿在出生不久就出现注意,但对一个对象集中注意只能坚持几秒钟;1岁时只能坚持15秒钟;2-3岁能集中注意10-12分钟,5-7岁能聚精会神15分钟左右;7-10岁约20分钟,10-12岁可达25分钟,12岁以后能达30分钟。
儿童多动症”多动”的特点是缺乏自控能力,不分地点,与年龄不相称,在需要安静的场合多动。年龄较大的青少年，活动过度已不明显，但可能存在主观的无法安静下来的感受。
冲动任性（至少具备下列1条）：（1）常在提问未完时其答案即脱口而出；（2）在游戏或有组织的场合不能排队或按顺序等候；（3）经常打扰或干涉他人；（4）常说话过多，不能对社会规则做恰当的反应。冲动是指情绪容易激惹,做事冲动。这些孩子往往因为一点小时就大发脾气,不能理性地处理生活学习中遇到的挫折;常常与同学发生冲突;任性,有要求立即就要满足; 做事受一时的情绪支配, 缺乏周密思考,不顾后果；行为莽撞，富于破坏性;喜欢玩危险的游戏，如不顾危险的登高、攀沿等。
乙酰胆碱试验阳性(符合率80%)。试验法用乙酰胆碱液( 1mg／100ml )皮内注射4mm直径之皮疹，数秒钟后出现鸡皮疙瘩为阴性，即属正常，反之即为阳性。
另外，7岁前起病。严重患儿易形成心理发育障碍，自卑反社会等，也是特征的一部分。并应排除其他精神发育障碍性疾病，如孤独症等。
治 疗 进 展
以往曾经认为，多动症是一种儿童自限性疾病，随年龄增长，可自然消失。现经学者们长期追踪观察发现：（1）仅部分多动症患儿可自愈多数患儿的症状可延续至成年。（2）治与不治，早治与晚治，在疗效和预后上，可有显著的差异。因此，目前一致的看法是：多动症应及早治疗，综合治疗。
有关儿童多动症的治疗，Stephen Stahl教授曾和9所研究机构的学者设置了一个为期14个月的多模式治疗方案。他们把患儿分成药物治疗组、社会心理治疗组、综合治疗组和社区照管组。药物治疗组有专家组决定用药剂量，患儿连续7天每日给药三次，医生每月对其进行半小时的随访。Stephen Stahl教授是社会心理治疗组的策划者，他对心理行为治疗效果不佳感到遗憾，并认为对多动症患儿应使用中枢兴奋剂类药物治疗效果较好，有些患儿可能要终生服药。
1. 关于药物治疗：首选中枢兴奋剂，常用的有利他林，该药可提高中枢多巴胺功能，能明显改善患儿注意力，从而提高学习成绩，短期疗效显著，毒副作用小。利他林每片10mg，每晨1片，餐后服用，如服用一段时间后，效果不显，可酌情增量，药物有效剂量，因人而异家长应经常与老师联系，密切观察反应，摸索其有效量，如出现食欲减退、头昏、失眠等情况，家长不必惊慌，可稍减量，2-3周后，患儿即可适应，反应消失。为避免产生耐药性，在周日、假日及不学习时，可以不服药，寒暑假也可停药，但如假日须要学习及做作业，可在学习前半小时服用利他林。利他林一次服药作用时间只能维持4-6小时，因此，必须坚持长期服药才有效果，随意停药，症状又复出现。根据个人不同情况，可服用1-5年，但随年龄增长，情况好转，药量可逐渐减少，直至停药。此类药物疗效在75%左右，但副作用较多。最严重者为影响发育，影响长高：青春期后服用可导致成瘾，超大剂量可发生意识障碍，兴奋躁动、昏迷、抽搐等严重问题。且利他林类药品，目前为国家控制药物，每张处方仅能买三片，给患者及临床医生带来很多不便。
药物配吾可任选其一逐步试用，从小量开始，每日1一2次，生效后维持原量。疗程可数月至数年。1呱醋甲脂(利他林)每次5一10mg或每日0．3－0．5mg／kg分次口服，每日最大剂量不超过60mg。2苯丙胺每次2．5－20mg，3岁以下不用此药。3氟哌啶醇（对合并秽语者有效）。
对于严重的多动症应在医师的指导下及早使用；可乐定（提高肾上腺素）和一些新型的抗抑郁剂（提高5-羟色胺）也可选用。二、苯巴比妥类药物不宜应用，非但无效，有时反使症状加重。
苯异妥英每天早晨服药一次即可，效果与上二药相近，特别适应于伴有癫痫之患者。6岁以上的开始剂量为20－40mg／日，4周后每隔一周每日用量增加20mg，一日最大量不超过120mg。副作用有失眠、厌食、体重下降，但均为暂时性。
咖啡因(Cafeine)每日200－300mg可获明显效果。或每日早午各服一杯浓咖啡(约含100一150mg咖啡因)或浓茶亦有一定疗效
中药：多动宁颗粒剂属中药三类新药，是在古方基础上，经30年临床验证，临床运用汤剂逾千例，并向老中医、中药专家等咨询请教论证后定型的治疗儿童多动综合症的经验方，是一种与治疗儿童多动综合症经典西药疗效相近副作用少的中成药。
2. 行为治疗：行为疗法是利用学习原理来纠正孩子的不适宜行为的一种方法。
3. 其他辅助治疗：脑电反馈治疗，采用自我反馈的方法调整儿童的脑电波，达到提高注意力和逻辑思维的作用，此治疗无任何不良反应，是目前较好的辅助治疗手段；感觉统合治疗，可通过特定的运动调节儿童各种感觉信息的输入，达到整体感觉的统合，由于是在游戏过程中进行治疗，儿童容易接受，不失为一种较好的辅助治疗手段。对于合并感觉统合失调者有效。
4. 饮食治疗法：近年来，研究表明，大量进食含有酷氨酸、水杨酸盐的食物以及进食加入调味品、人工色素和受铅污染的食物，均可使具有发生多动症遗传素质的儿童发生多动症，或者使多动症状加重。相反，多动症的患儿只要限止这类食物，症状可明显减轻，因此，多动症患儿的饮食，应注意少食含酷氨酸的食物，如挂面、糕点等。少食含甲基水杨酸的食物，如西红柿、苹果、桔子等。饮食中不要加入辛辣的调味品，如胡椒之类，也不宜使用酒石黄色素，如贝类、大红是、柑榄等食物。应少食含铅食物。应多食含锌丰富的食物。应多食含铁丰富的食物。
结 语
多动综合征是临床心理门诊一种较常见疾病。但是，虽然目前多数学者相信儿童多动症是由多种病因引起的临床综合征，对于多动症病因的各种学说：脑轻微器质性损害说、遗传因素说、生化代谢紊乱说、环境因素说等却均有存疑。儿童多动症病因至今不明。人们期望尽快揭开儿童多动症病因之谜，以便能更有效地防治这种妨碍儿童学习和成长的多发病、常见病。
（关键词： 山东心理 山东心理咨询 心理治疗 心理罪 精神分析 潜意识 释梦 女性心理）